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湖北咸安:探索推行“挂床住院”整治“543”模式

2022-06-22 10:12:11 来源:人民交通 字体:

  “挂床住院”是基层医疗机构日常管理的痛点和医保监管核查的难点,是医疗服务行为不规范的爆发点,是医院管理过程中存在各类问题的集中体现。为解决这一症结难题,湖北省咸宁市咸安区医疗保障局积极探索推行“挂床住院”整治“543”模式,取得了显著成效。

  明确“五个要素”,确保查得准。整治“挂床住院”基础在深入一线查房,主要做到五个明确。明确查房时段,随机选取下午、晚上,作为一轮次查房,包括下午1次及晚上1次,晚上查房时间为18:30至21:30,不影响医院正常医疗秩序。明确查房方式,遵循“双随机”原则,随机安排查房人员,随机选取被核查定点机构,确保核查工作不受外在因素影响。明确查房范围,覆盖辖区内所有基本医疗保险定点医院住院科室,传染科和发热门诊除外。明确查房对象,在辖区内基本医疗保险定点医院住院就医的病人。明确认定标准,对“有入院登记、医疗费用记录、病案记载,但没有在医院实际治疗或者只有诊疗时在病房,其他时间非诊治原因不在病房的空床住院;一般表现为在规定时间段内大部分费用为检查费用或药品费等,对医保检查时不在病房的病人,医院不能当即提供有效请假手续、资料的或累计两次时间均不在院的;个人离院时间累计超过30%的;单次查房时在院率低于70%”的,均认定为挂床住院。

  用好“四项举措”,确保办得实。整治“挂床住院”关键在依法依规处理,主要采取四项举措。开展警示约谈。检查发现单次住院病人在床率低于50%的,或连续两次在床率低于60%的,约谈医疗机构相关负责人,限期整改;对拒不整改或整改不力造成恶劣影响的定点医疗机构,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,暂停服务协议。拒付违规费用。对“挂床”患者住院所产生的医疗费用进行扣除,当次住院全部从违规医疗机构当月报销金额中全额扣除,医保基金不予支付。住院病人单次在床率分别低于70%的,同一参保人单次挂床扣除当次住院日均费用,同一参保人两次挂床扣除当次住院全部费用。依规进行处罚。造成医保基金损失的,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,视情节处以1至2倍罚款。常态公开曝光。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,不定期在全区范围内选取“挂床住院”整治典型案例予以公开曝光,促进“挂床住院”整治工作规范化、案件曝光常态化、警示教育经常化。

  完善“三个机制”,确保立得住。整治“挂床住院”根本在完善常态长效机制,主要完善三个机制。建立季度抽查机制。由局医保基金核查中心负责,每季度至少开展一次,检查人员分若干个小组,出发前以抽签方式确定查房检查单位,采取不打招呼、直奔现场、突击检查等“四不两直”的方式开展,直插定点机构住院部现场,实时录像,客观取证。建立集中整治机制。每年5月份持续开展为期一个月的“挂床住院”专项治理行动,由局机关统一负责组织实施,局领导班子成员带队,局机关干部全员参与,对全区42家医保定点医院开展一次全覆盖集中查房行动。建立年终通报机制。每年年底对“挂床住院”专项治理情况进行一次总结,形成通报材料,分别向区卫健部门反馈和全区医保定点医保进行通报,建立联动联管长效机制。通过集中整治和日常检查,在该区医疗卫生领域产生了积极的影响,有效遏制了医保定点医院住院病人挂床、空床现象,医疗机构正常的医疗秩序和医疗生态得到有效恢复,持续高压的医保基金核查监管态势逐步形成。

  据统计,该局自开展“挂床住院”专项整治以来,共对42家医保定点医院进行了核查,查房8500人次,调阅病历600份,电话回访300人次,下达处理和整改函件120次,共计追回医保基金112万元,对20家医院负责人进行了警示约谈。据医保大数据分析,2022年1-4月全区定点医院住院病人例均费用同比减少691元,医保基金支出同比减少1127万元,住院病人规范管理和医疗服务规范建设得到进一步优化。(437000湖北省咸宁市咸安区医疗保障局医保基金核查中心主任 刘向南)

(编辑:小佳)

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